Um paciente conquistou o direito de realizar tratamento custeado pelo plano de saúde com o medicamento Ansentron/ Odansentrona.
Em primeira instância, a operadora de Plano de Saúde já havia sido condenada a arcar com o custeio do tratamento com o medicamento em questão, em conjunto com o medicamento Abraxane.
Contudo, a empresa recorreu dessa decisão alegando que os medicamentos em questão não se encontrariam relacionados no rol de procedimentos autorizados pela ANS e, por isso, não haveria cobertura contratual. Além disso, o tratamento seria de natureza experimental (art. 10, I da Lei nº 9.656/98), sendo lícita sua exclusão.
O Tribunal de Justiça, porém, negou recurso, sendo a decisão favorável ao paciente, entendendo que “a escolha do método mais adequado à paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades da segurada, sendo inadmissível a interferência da seguradora.”
Proclamado o resultado, houve a confirmação da sentença por unanimidade.
(TJSP Apelação Cível nº 1004876-11.2019.8.26.0100–Relator Rômulo Russo. Órgão Julgador: 7º Câmara de Direito Privado, Foro São Paulo- 11ª Vara Cível do Foro Central, Data do Julgamento: 25/07/2019).
Se você, seu familiar ou algum conhecido foi vítima desse tipo de negativa, é possível ajuizar um processo contra o plano/seguro de saúde para obter, via liminar, a reversão desse abuso.
Documentos Obrigatórios
- Cédula de Identidade e CPF (ou documento que possua tais dados);
- Carteira do plano de saúde;
- Guias e solicitações médicas e, se possível, relatório do médico explicativo a necessidade do paciente;
- Negativa do plano de saúde ou, em não havendo, declaração de que houve negativa.
Documentos Opcionais que podem ser úteis ao processo.
- Comprovante de residência;
- Contrato assinado entre as partes ou, no caso de seguro, apólice e condições gerais;
- Comprovantes de pagamentos das mensalidades (exceto se a modalidade for empresarial);
Com todos os documentos em mãos, relate todos os fatos ao advogado especialista para garantir o atendimento pretendido.
Importante: Pessoas com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei, bastando comprovação e preencihimento de uma declaração. A justiça deve ser garantida a todos.
Caso necessite entrar com uma ação/liminar contra um plano de saúde, entre em contato conosco.