10ª Câmara de Direito Privado Tribunal de Justiça de São Paulo garantiu reembolso integral aos custos do procedimento realizado em hospital pertencente à rede credenciada, após sucessivas negativas do plano de saúde sob o argumento do procedimento não constar no Rol da ANS.
No caso recentemente julgado e conduzido pelos advogados Cláudio Castello de Campos Pereira e Roberto Gazarini Dutra, da Castello de Campos Sociedade de Advogados, uma gestante de gravidez gemelar teve constatado, durante ultrassonografia de acompanhamento, que um dos embriões estava sem batimentos cardíacos e teria ido a óbito. Poucos dias após, constatou-se que a gestação evoluiu para uma rara intercorrência denominada “sequência TRAP” (Twin Reverse Arterial Perfusion), em que o feto acárdico inviável estava a ser nutrido em detrimento do outro feto sadio.
O caso ocorreu em 2015. Ciente da gravidade da situação e da necessidade de realização do procedimento com urgência, a gestate buscou hospital credenciado para procedimento (HCor), instituição que contém especialistas habilitados para o procedimento. Mesmo que seu obstetra fosse habilitando para o procedimento, ficou comprovado que a gestante não fez livre escolha de profissional para realização de seu procedimento com a intenção de cobrar posteriormente o reembolso integral do mesmo, e sim buscou profissional pertencente a hospital credenciado para que houvesse a cobertura dos custos do procedimento, que é de alta complexidade e de custo elevado.
Contudo, o plano de saúde negou cobertura mesmo após informado sobre a gravidade e necessidade de realização do procedimento com urgência, tentando justificar sua abusiva conduta pela ausência de informação do código TUSS (que o procedimento não tem) e por não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS.
Recorrendo ao Poder Judiciário, a gestante obteve indenização de todos os custos do procedimento, obtendo sucesso já na primeira instância. O plano, irresignado, recorreu ao Tribunal de Justiça, sofrendo nova derrota conforme a decisão que segue:
APELAÇÃO. Ação indenizatória. Plano de saúde. Gravidez gemelar. Procedimento “ablação intersticial de vasos intra-abdominiais de feto acárdico com uso de laser”. Urgência na realização do procedimento. Risco de morte do embrião. Negativa de cobertura. Ausência de Código TUSS. Posterior analise e mantida a negativa de reembolso. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Inteligência da súmula 96 do TJSP. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1064332-57.2017.8.26.0100; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2021; Data de Registro: 30/07/2021)
A urgência na realização do procedimento foi comprovada através de perícia médica realizada durante o processo, constatando-se que a não realização da cirurgia colocava em risco a evolução do embrião saldável, ou seja, a vida do futuro filho. Conforme conclusão do laudo pericial “a situação era de urgência e o feto corria risco de morte”.
Entre outros fundamentos da decisão, o Desembargador Jair de Souza também anotou: “É neste ponto que fica evidente pratica conduta ilegítima e abusiva ao negar custeio de procedimento imprescindível ao tratamento solicitado por profissional médico credenciado, ainda que não constantes da lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Isto porque compete ao médico especialista e não ao plano de saúde a decisão sobre o melhor tratamento ao paciente. É dizer que situação diversa, importaria em desvantagem ao beneficiário/consumidor e feriria de forma direta o princípio da vulnerabilidade“.
Se você, seu familiar ou algum conhecido foi vítima desse tipo de negativa, é possível ajuizar um processo contra o plano/seguro de saúde para obter, via liminar, a reversão desse abuso. Entre em contato conosco.