A negativa de autorização do exame PET-SCAN (PET-CT) para detecção mais precisa de câncer é abusiva, por ofender a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. A operadora do Plano de Saúde não pode negar o custeio de exame que tem por finalidade completar o diagnóstico e acompanhar a evolução da doença objeto de cobertura expressa, uma vez que não lhe é dado determinar o tratamento do segurado.
Assim entendeu a 6ª Turma Cível do TJ do Distrito Federal:
“APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. INTERESSE RECURSAL. COISA JULGADA. AUSÊNCIA DE PROVA. CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-SCAN (PET-TC) PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. Tendo em vista que o teor das razões recursais deixa evidente o seu intuito, uma vez que atacou pontualmente as questões decididas na r. sentença recorrida, resta solar o inconformismo do recorrente com a sentença, devendo ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse recursal aventada. Não se conhece da preliminar de coisa julgada, uma vez que os documentos juntados aos autosnão permitem aferir a tríplice identidade dos elementos da ação. Dessa forma, o suscitante não se desincumbiu, a teor do art. 333, II do CPC,do ônus da prova que a ele competia. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (enunciado nº 469 da Súmula do STJ). O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013 – ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT (PET- SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. A negativa de pagamento de exame PET-SCAN, de controle e detecção de câncer, pelo plano de saúde que dá cobertura ao evento câncer, é abusiva e não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde. Precedentes. Recurso do réu conhecido e não provido”.
(TJDFT – Acórdão n. 879894, Relator Des. HECTOR VALVERDE SANTANNA, Revisor Des. JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 8/7/2015, Publicado no DJe: 14/7/2015).
Se você, seu familiar ou algum conhecido foi vítima desse tipo de negativa, é possível ajuizar um processo contra o plano/seguro de saúde para obter, via liminar, a reversão desse abuso.
Documentos Obrigatórios
- Cédula de Identidade e CPF (ou documento que possua tais dados);
- Carteira do plano de saúde;
- Guias e solicitações médicas e, se possível, relatório do médico explicativo a necessidade do paciente;
- Negativa do plano de saúde ou, em não havendo, declaração de que houve negativa.
Documentos Opcionais que podem ser úteis ao processo.
- Comprovante de residência;
- Contrato assinado entre as partes ou, no caso de seguro, apólice e condições gerais;
- Comprovantes de pagamentos das mensalidades (exceto se a modalidade for empresarial);
Com todos os documentos em mãos, relate todos os fatos ao advogado especialista para garantir o atendimento pretendido.
Importante: Pessoas com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei, bastando comprovação e preencihimento de uma declaração. A justiça deve ser garantida a todos.
Caso necessite entrar com uma ação/liminar contra um plano de saúde, entre em contato conosco.