O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo indeferiu recurso interposto por uma operadora de planos de saúde garantindo a um paciente a cobertura de tratamento de neoplasia mamária com os medicamentos Afinitor / Everolimo e Aromasin / Exemestano.
A alegação da operadora do Plano de Saúde para a negação do tratamento com ambos os remédios foi a de que as operadoras de plano de saúde desenvolvem uma atuação complementar ao serviço público de saúde, sendo que não tem obrigação de garantir o acesso total a qualquer forma de tratamento.
Contudo, a operadora do Plano de Saúde não conseguiu comprovar que o plano contratado pela autora excluía tratamento para a doença em questão. Sendo assim, O Tribunal decidiu que , “conforme sua Súmula n. 95, que: “havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico” e pela Súmula n. 102 que: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” “, sendo obrigatória a cobertura do tratamento.
Proclamando o resultado, houve a confirmação da sentença por unanimidade.
(TJSP, Apelação Cível nº 1002808-55.2017.8.26.0554, Relator Alcides Leopoldo. Órgão Julgador: 6º Vara Cível, Foro Regional de Santo André, Data do Julgamento: 06/12/2018)
Se você, seu familiar ou algum conhecido foi vítima desse tipo de negativa, é possível ajuizar um processo contra o plano/seguro de saúde para obter, via liminar, a reversão desse abuso.
Documentos Obrigatórios
- Cédula de Identidade e CPF (ou documento que possua tais dados);
- Carteira do plano de saúde;
- Guias e solicitações médicas e, se possível, relatório do médico explicativo a necessidade do paciente;
- Negativa do plano de saúde ou, em não havendo, declaração de que houve negativa.
Documentos Opcionais que podem ser úteis ao processo.
- Comprovante de residência;
- Contrato assinado entre as partes ou, no caso de seguro, apólice e condições gerais;
- Comprovantes de pagamentos das mensalidades (exceto se a modalidade for empresarial);
Com todos os documentos em mãos, relate todos os fatos ao advogado especialista para garantir o atendimento pretendido.
Importante: Pessoas com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei, bastando comprovação e preencihimento de uma declaração. A justiça deve ser garantida a todos.
Caso necessite entrar com uma ação/liminar contra um plano de saúde, entre em contato conosco.