Tribunal de Justiça de São Paulo tem decidido favoravelmente aos consumidores em ações promovidas contra planos e seguros de saúde, garantido a cobertura de prótese (“Kit Template Cranioplastia”) para cirurgia de reconstrução de crânio, ainda que tal item não constasse do Rol da ANS.
O Tribunal Paulista já pacificou esta discussão e emitiu a sua Súmula nº 102 (teor: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Em ambos os casos, os consumidores tiveram negado o “kit template” para cranioplastia sob a alegação de ausência de cobertura, obrigando-os a recorrer à Justiça.
A vitória dos consumidores já ocorreu logo após o ajuizamento da ação, através de liminares, que posteriormente foram confirmadas em sentença.
Inconformados, os planos de saúde recorreram da decisão, sofrendo novas derrotas em segunda instância, como resumem as “ementas” das seguintes decisões:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Razões recursais apresentadas no prazo legal de 15 dias estabelecido no §5º do art. 1.003 do CPC. Preliminar de intempestividade afastada. Necessidade de realização de cirurgia de cranioplastia com utilização de kit Template instrumental. Utilidade e essencialidade justificadas dos procedimentos e materiais por prescrição médica. Aplicação do teor da Súmula nº 102 do TJSP. Recusa injustificada. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1005278-54.2020.8.26.0554; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André – 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/03/2021; Data de Registro: 29/03/2021)
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Recusa de cobertura de “Kit Template para Cranioplastia” – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Não acolhimento – Recomendação médica expressa – Necessidade de cobertura pela requerida – Dicção das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Sucumbência atribuída à parte vencida – Sentença mantida – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível 1010226-67.2020.8.26.0577; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos – 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/02/2021; Data de Registro: 08/02/2021)
Se você, seu familiar ou algum conhecido foi vítima desse tipo de negativa, é possível ajuizar um processo contra o plano/seguro de saúde para obter, via liminar, a reversão desse abuso. Entre em contato conosco.
Registro na Anvisa: https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/25351314990201920/
